Les quatre piliers de Vancouver face à la crise des surdoses : un modèle à bout de souffle ?

Une crise qui ne faiblit pas, un modèle vieux de 20 ans

La Colombie-Britannique, et particulièrement Vancouver, reste en première ligne d’une crise des surdoses qui ne semble pas vouloir s’apaiser. Les chiffres sont glaçants : à la fin de 2025, la moyenne provinciale atteignait environ 5 morts par jour. Beaucoup de gens connaissent de près ou de loin une victime. C’est terrible, vraiment.

Dans ce contexte, l’ancien maire de Vancouver et actuel conseiller du quartier du Downtown Eastside, Larry Campbell, a remis sur la table l’approche dite des « quatre piliers ». C’est une stratégie qui a plus de vingt ans, vous imaginez ? On se demande si ce vieux modèle, né dans l’urgence des années 90, est encore adapté face à l’hécatombe actuelle. Est-ce qu’il a vraiment fait ses preuves, ou est-ce qu’on s’accroche à un espoir un peu dépassé ?

C’est la grande question. Le problème, c’est que malgré cette politique, les morts continuent. Entre 2014 et 2024, à Vancouver seulement, le nombre de décès par surdose est passé de 102 à 525. Une augmentation vertigineuse, ahurissante. Alors, on fait le point. On revient sur l’origine de ce modèle, sur son application à Vancouver, ses succès indéniables, mais aussi sur ses limites face à un marché des drogues qui a radicalement changé.

L’origine du modèle et son adoption pionnière à Vancouver

Pour comprendre, il faut remonter aux sources. Le modèle des quatre piliers n’est pas né ici. Il a été pensé dans les années 1990 en Suisse, en réaction à deux crises sanitaires majeures qui frappaient le pays de plein fouet : l’épidémie de sida et les surdoses d’héroïne. Ruth Dreifuss, l’ancienne conseillère fédérale suisse souvent présentée comme la « mère » de cette politique, expliquait que la stigmatisation et la marginalisation des usagers rendaient un changement d’approche absolument urgent d’un point de vue sanitaire. Plutôt que de faire la guerre aux drogues, il fallait soigner les gens.

Ce modèle repose sur une combinaison, justement, de quatre axes : la prévention, le traitement, la réduction des méfaits et l’application de la loi. Avant ça, comme le souligne Dan Werb, directeur du Centre d’évaluation des politiques sur les drogues à Toronto, la réponse se résumait surtout à la police et au système criminel. Et ça ne marchait pas, évidemment.

Pourquoi Vancouver s’en est-elle emparée ? Parce que la ville vivait la même double crise dans les années 90. En 1993, une héroïne bon marché et très puissante, la China White, a fait plus de 300 morts par surdose. En 1997, le taux de nouvelles infections au VIH a dépassé celui de n’importe quelle autre ville du monde occidental. L’année d’après, près de 200 personnes sont mortes d’une surdose à Vancouver. C’était une véritable hécatombe.

Sous l’impulsion des maires Philip Owen puis Larry Campbell, la ville a donc été la première en Amérique du Nord à adopter officiellement cette stratégie en 2001. Cette année-là, le coordonnateur municipal Donald MacPherson a rédigé un rapport fondateur, A Four Pillar Approach to Drug Problems in Vancouver. Ce document a ensuite inspiré les politiques partout au Canada. Et dans la foulée, en 2003, Vancouver a aussi ouvert Insite, le premier site d’injection supervisée en Amérique du Nord. C’était un sacré pas en avant, une vraie rupture.

Les succès indéniables et l’arrivée d’un nouveau fléau

Les résultats, au début, ont été plutôt spectaculaires. Le Dr M-J S. Milloy, professeur à l’Université de la Colombie-Britannique, se souvient : « Lorsque cette approche combinée est mise en place au début des années 2000 à Vancouver, nous étions habitués à diagnostiquer un nouveau cas de VIH dans le Downtown Eastside chaque semaine. Cela ne nous est plus arrivé ensuite. » La lutte contre le VIH et les surdoses a été rendue possible par cette stratégie, adoptée depuis à l’échelle nationale.

« Nous avons appris qu’il ne suffisait pas de se contenter d’appliquer la loi, ou de traiter, ou de réduire les risques », explique le Dr Milloy. « Il ne suffisait tout simplement pas d’agir de manière isolée. Il fallait s’attaquer à une véritable catastrophe de santé publique, appelons-la par son nom. » Pour Dan Werb, l’épidémiologiste, ça a « complètement changé la donne ». Il parle même d’une révolution politique et sociale en Amérique du Nord, qui a éduqué la population.

Le centre Insite a été central. Le Dr Brian Conway, directeur médical au Centre des maladies infectieuses de Vancouver, rappelle que pour la première fois, la consommation pouvait avoir lieu dans un cadre sécuritaire, avec un accès à de l’aide et à des soins. Une étude publiée en 2011 dans The Lancet a montré une baisse de 35% des morts par surdose dans le Downtown Eastside depuis l’ouverture d’Insite.

Mais voilà. Le contexte a changé, brutalement. Les avancées ont fluctué avec les gouvernements (le gouvernement Harper a tenté de faire reculer Insite en 2006), et surtout, un nouveau fléau est apparu : le fentanyl. Cet opioïde synthétique, bien plus puissant que l’héroïne, a tout chamboulé. « Jusqu’au milieu des années 2010, nous constations un nombre relativement stable de décès par surdose », note le Dr Milloy. « Ce à quoi nous n’étions pas préparés, c’était l’arrivée du fentanyl. » Face à l’explosion des surdoses, la Colombie-Britannique a déclaré l’état d’urgence sanitaire en 2016.

Un avenir incertain : coordination, régulation et débat politique

Alors, est-ce que les quatre piliers ont échoué ? La situation actuelle, avec ces centaines de morts chaque année, pourrait le laisser penser. Mais Dan Werb voit les choses autrement. Pour lui, la faiblesse n’est pas dans le modèle, mais dans « notre incapacité, en tant que société, à admettre que notre dépendance, en Amérique du Nord, s’appuie sur la criminalisation d’un marché des drogues toxiques beaucoup plus gros que nous ». La décriminalisation récente, sur laquelle on a fait « machine arrière », ne touchait pas, selon lui, au cœur du problème : le marché illégal.

Sa solution ? Un système global de régulation des substances, pour créer un marché stable et sécuritaire, différent de celui du cannabis mais tout aussi nécessaire. C’est un chantier colossal.

De son côté, le Dr Brian Conway met l’accent sur la coordination. « On a actuellement des voix qui ne s’écoutent pas », constate-t-il amèrement. « Des gens revendiquent simplement la réduction des méfaits, d’autres, comme le maire de Vancouver Ken Sim, revendiquent une intervention policière plus solide. On a un système de traitement qui est presque brisé, avec des listes d’attente pour aller en désintox très longues. » Il est particulièrement critique envers l’idée de traitement involontaire, mis de l’avant par certains politiciens. « Je m’explique mal comment on va privilégier le traitement involontaire si on n’est même pas en mesure d’avoir de traitement volontaire en place pour les gens qui le veulent. »

Le Dr Milloy abonde dans ce sens, rejetant carrément l’idée que le traitement involontaire fasse partie des quatre piliers. « Un traitement médical est un processus volontaire qui inclut le consentement », rappelle-t-il. Il lance aussi une pique aux dirigeants actuels : « Plusieurs politiciens ne semblent pas intéressés par une réponse équilibrée et exhaustive. Vingt-cinq ans plus tard, je serai bien curieux de demander au maire Ken Sim, au premier ministre David Eby ou à Mark Carney ce que la stratégie des quatre piliers signifie pour eux. » Un constat qui en dit long sur le fossé entre la politique et le terrain.

Conclusion : Une approche fondatrice mais confrontée à ses limites

Alors, que retenir de tout ça ? Les quatre piliers ont été une révolution nécessaire. Ils ont permis de sauver des vies, de freiner le VIH, et de faire évoluer le regard de la société sur la dépendance, de la considérer enfin comme un enjeu de santé publique plutôt que criminel. Le centre Insite en est le symbole le plus concret.

Pourtant, le modèle semble aujourd’hui insuffisant pour contenir la crise du fentanyl et des drogues toxiques. Les chiffres tragiques le prouvent. Le problème, ce n’est peut-être pas l’approche en elle-même, mais le fait qu’elle n’a pas été adaptée ou déployée avec assez de force face à un ennemi nouveau et plus vicieux. Le manque de coordination entre les piliers, les listes d’attente interminables pour les traitements, et surtout, le maintien d’un marché criminel non régulé qui fournit des substances de plus en plus dangereuses, voilà les vrais obstacles.

Le débat est maintenant entre une régulation stricte du marché, comme le propose Dan Werb, et une meilleure mise en œuvre des outils existants, comme le souhaite le Dr Conway. Une chose est sûre : vingt-cinq ans après son adoption, la stratégie des quatre piliers est à un tournant. Elle a prouvé son utilité, mais elle doit évoluer, et surtout, elle doit être soutenue par une volonté politique claire et constante. Sans ça, les cinq morts par jour en Colombie-Britannique risquent de n’être qu’une statistique morbide qui continue de grimper.

Selon la source : ici.radio-canada.ca

Ce contenu a été créé avec l’aide de l’IA.