Medicare Avantage : des réseaux qui craquent, mais le gouvernement regarde ailleurs ?

Mais tenez-vous bien : des documents gouvernementaux, que l’équipe de KFF Health News a réussi à obtenir, montrent que l’agence de surveillance — les Centres pour les services Medicare et Medicaid (CMS) — fait très peu pour appliquer ces règles essentielles. Des règles qui sont pourtant là pour garantir que les membres de ces régimes puissent simplement avoir accès aux professionnels de santé.

Selon ces lettres, les manquements étaient variés : certains plans manquaient cruellement de cliniciens de soins primaires, de spécialistes ou même d’hôpitaux. Le CMS les a bien menacés : si ces problèmes n’étaient pas réglés, ils risquaient le gel de l’inscription ou du marketing, des amendes, voire la fermeture. Mais quand on demande au CMS pourquoi ils ont trouvé si peu de violations, la réponse est vague. Une porte-parole, Catherine Howden, a dit que cela reflétait des « examens ciblés, et non un audit complet de tous les plans. »

David Lipschutz, du Center for Medicare Advocacy, résume le sentiment général : « J’ai du mal à croire que seulement sept plans Medicare Avantage aient violé les règles de réseau. Nous entendons souvent des gens devoir parcourir des distances considérables pour trouver un prestataire sous contrat. »

Le souci, c’est qu’une fois la période annuelle d’inscription passée (généralement après mars), les bénéficiaires sont bloqués dans leur plan pour l’année. Or, les hôpitaux peuvent partir n’importe quand. Lorsqu’un prestataire quitte le réseau, les membres peuvent perdre leur médecin habituel. Dans ces cas-là, le CMS offre parfois une issue de secours peu connue : une « période d’inscription spéciale » (SEP) permettant de changer de plan ou de revenir au Medicare traditionnel en cours d’année.

Mais comment le CMS décide-t-il qui y a droit ? Mystère total. L’opacité est telle que même des sénateurs américains, dont Ron Wyden, ont écrit au CMS pour demander des explications. « Les personnes âgées méritent de savoir que leur plan Medicare ne va pas leur retirer le tapis sous le pied à la moitié de l’année, » a souligné le sénateur Wyden. On dirait bien que le processus de détermination des SEP est tenu secret, même pour les régulateurs d’État.

Un cas frappant est celui de Vitality Health Plan de Californie. En novembre 2020, cinq hôpitaux et treize maisons de retraite ont quitté son réseau dans un seul comté. Le CMS a dû accorder une SEP aux membres, reconnaissant que le réseau épuisé de Vitality mettait « la santé des bénéficiaires en danger ».

Imaginez un peu la situation. Marcelo Espiritu, qui aide les gens à naviguer dans le système d’assurance en Californie, ignorait à l’époque que la perte du réseau était une violation des exigences du CMS. Il explique que si les patients avaient su, ils auraient pu être avertis immédiatement. « Les gens ne pourraient pas recevoir les avantages promis, il y aurait des retards de soins et beaucoup de frustration à essayer de trouver un nouveau plan, » dit-il. Avoir cette information est crucial.

Ce qui est encore plus troublant, c’est le manque de transparence du CMS envers les États eux-mêmes. Lorsque Harmony (une filiale de WellCare) en Illinois a perdu la Christie Clinic en 2016, le CMS a permis à 900 personnes de partir. Pourtant, Claudia Lennhoff, qui aidait ces membres, n’a jamais été informée de la lettre de violation envoyée par le CMS. Elle dénonce une « violation de la confiance ».

Même son de cloche dans l’Ohio et la Caroline du Nord : les responsables des programmes d’aide aux seniors (comme le OSHIIP) n’avaient aucune idée des lettres de violation envoyées aux assureurs dans leurs États respectifs. Comment les conseillers peuvent-ils correctement orienter les aînés si l’agence fédérale ne leur dit rien ? C’est un peu comme si l’arbitre sifflait faute, mais sans le dire aux joueurs concernés.

Les assureurs pointés du doigt, comme CareSource, affirment avoir mis en place des plans d’action correctifs rapidement. C’est bien. Mais pour les seniors, l’enjeu est vital : il faut pouvoir faire confiance au plan que l’on choisit en toute connaissance de cause. Le processus d’application des règles du CMS est trop opaque, et le manque de communication avec les organismes d’aide aux États est inacceptable.

En fin de compte, la leçon est que nous devons continuer d’exiger la transparence. Quand des réseaux craquent, mettant en péril l’accès aux soins de personnes vulnérables, l’organisme de surveillance fédéral ne peut pas se permettre de se contenter de quelques lettres dans l’ombre. La priorité, c’est de s’assurer que les promesses faites aux bénéficiaires de Medicare Avantage sont respectées.